Formulaire de responsabilité du vaccinateur et de garantie de la sécurité de la vaccination par le professionnel de santé.

Je, docteur :

Mon numéro d’enregistrement auprès de l’Ordre des médecins est :

Ma spécialité médicale est :

Ou Bien

Je suis infirmier/infirmière au nom de :

Mon numéro d’enregistrement professionnel est :

Mon engagement en tant que vaccinateur et professionnel de la santé

Je connais tous les bénéfices et les risques du vaccin que j’administre et j’atteste qu’il est absolument exempt de tout produit, élément ou substance susceptible de présenter un caractère toxique pour le patient, tel que l’aluminium, sels d’aluminium, le Thimérosal (sel de mercure contenant du mercure dans la proportion de 49,6 %), le squalène, la gélatine hydrolysée animale issue de débris d’abattoirs (ovins, porcins, bovins), le sérum bovin ou fœtal de veau ou d’autres animaux, le phénoxyéthanol , les cellules cancérisées, les enzymes porcins, la formaline (à 37 % formaldéhyde, ou formol) albumine de sang humain, phénol, sorbitol, ou le gp120 et, de fait, je deviens responsable de tous les effets secondaires qui pourraient survenir à la personne au nom de:

domiciliée à l’adresse suivante :
suite à l’administration du vaccin (nom et n° du lot) :

J’ai bien examiné la personne ci-dessus mentionnée et je peux confirmer que son état de santé est adéquat et qu’elle peut recevoir le vaccin. Je considère que le vaccin protégera cette personne de la maladie pour laquelle je la vaccine.

Signé à : Le :

Signature du vaccinateur :

Signature de la personne vaccinée ou tuteur :

Témoin :

Signez la pétition: mesopinions.com